Lexikon > Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen.
Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben und oft kurz auch als Internationale Klassifikation der Krankheiten bezeichnet. Die aktuelle, international gültige Ausgabe ist ICD-10. Jedoch wurde im Juni 2018 bereits eine erste Version einer zukünftigen ICD-11 publiziert.1 Diese neue Version soll nach Angaben der WHO auf deren Weltgesundheitsversammlung im Mai 2019 verabschiedet werden und 2022 in Kraft treten.2
In Deutschland sind die an der vertragsärzt­lichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten oder davon geleiteten Einrichtungen verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10-GM (German Modification) zu verschlüsseln. Rechtliche Grundlage dafür ist Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Abrechnung ärztlicher Leistungen). Verbindlich für die Verschlüsselung ist seit dem 1. Januar 2018 die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene ICD-10-GM Version 2018.3
Eine Einschränkung der ICD ist, dass sie Erkrankungen allein über die individuelle Symptomatik und Diagnose definiert. Der aktuelle Krankheitsstatus (Folgen der Erkrankung für die Funktionsfähigkeit des Patienten etc.) wird dagegen nicht berücksichtigt – obwohl dieser oft sehr bedeutsam für die Behandlung ist und um die Schwere der Gesundheitsbeeinträchtigung einzuschätzen. Daher wurde als Erweiterung die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) entwickelt, welche die ICD um diese Aspekte ergänzt.4

Psychische Erkrankungen

Zur Diagnose psychischer Erkrankungen gibt es die Internationale Klassifikation psychischer Störungen (fünftes Kapitel der ICD-10) und parallel das DSM-5 (ein psychiatrisches Klassifikationssystem der USA). Beide sind weitgehend kompatibel, wodurch eine Umkodierung von Diagnosen zwischen den Systemen möglich wird. Die WHO gibt dazu auch einige Handbücher heraus, z. B. die klinisch-diagnostischen Leitlinien („blaues Buch“) und die Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis („grünes Buch“).5

Geschichte

Als im 19. Jahrhundert erstmals Statistiken zu Todesursachen erstellt wurden, ergab sich das Problem einer einheitlichen Klassifikation. Eine erste Nomenklatur von Krankheiten entwickelten im 19. Jahrhundert gemeinsam der englische Epidemiologe und Mitbegründer der medizinischen Statistik William Farr (1807–1883) und der Genfer Arzt Marc d'Espine, die später Grundlage der ersten ICD-Version werden sollte.6
Die erste Version des ICD wurde 1900 von der französischen Regierung herausgegeben, die dann in regelmäßigen Abständen überarbeitet und erweitert wurde. Von der vierten Version (ICD-4 von 1929) bis zur ersten Nachkriegsversion (der ICD-6 von 1948) war die Gesundheitssektion des Völkerbundes Herausgeber. Bis dahin war die Klassifikation ausschließlich auf Krankheiten beschränkt, die als Todesursachen infrage kamen.7
Seit der sechsten Version wird die ICD von der WHO herausgegeben und dort waren dann erstmals auch nicht zum Tode führende Krankheiten und Verletzungen enthalten, u. a. ein gesondertes Kapitel über psychische Störungen. Die Revision für das ICD-7 erfolgte 1955 in Paris und für das ICD-8 im Jahr 1965 in Genf. Bis zur ICD-9 von 1976 erfolgten etwa alle zehn Jahre weitere überarbeitete Ausgaben, da aufgrund medizinischer Fortschritte Änderungen und Ergänzungen erforderlich wurden. Die Arbeit an der aktuellen zehnten Ausgabe begann 1983 und wurde 1992 abgeschlossen. Die derzeit gültige internationale Ausgabe ist die ICD-10 in der Version von 2016.89
Einige Staaten wie Deutschland, Österreich, die USA und Australien verwenden länderspezifische ICD-Erweiterungen oder Spezialausgaben. In den USA ist eine an klinische Bedürfnisse angepasste Version ICD-9-CM (clinical modification) populär. In Österreich wird die Version ICD-10 BMG 2014 verwendet.

Situation in Deutschland

In der DDR erfolgte ab 1952 die Kodierung der Diagnosen sowohl bei stationärer als auch bei ambulanter Behandlung nach jeweils gültiger ICD als Eintrag in das SV-Heft. In der Bundesrepublik Deutschland wurde 1986 erstmals die ICD-9 zur Diagnosenverschlüsselung in Krankenhäusern verpflichtend eingesetzt.10
Der ICD ist gemäß (1) und (2) Fünftes Buch Sozialgesetzbuch für Deutschland rechtsverbindlich und zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung anzuwenden.
Eine deutschlandspezifische, von der WHO-Version abweichende Version (ICD-10-SGB-V) wurde zunächst von 2000 bis 2003 eingesetzt. Seit 2004 heißt die deutsche ICD-Ausgabe ICD-10-GM (German modification). Neben der in der klinischen Praxis üblicherweise verwendeten dreistelligen Codierung liegt auch eine Vierstellige Ausführliche Systematik (ICD-10-GM (VAS)) vor.1112
Sie wird vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben. Dort sind auch ältere, in Ost- und West-Deutschland verwendete ICD-Versionen archiviert und einsehbar. Da die ICD-GM nebst Anpassungen durch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) auch Vorschläge von Fachgesellschaften, Berufsverbänden, Krankenhäusern und Krankenkassen berücksichtigt, welche zu CD-Kode-Neuaufnahmen, Streichungen, Klarstellungen und redaktionelle Anpassungen führen, gibt das DIMDI im Gegensatz zur WHO jedes Jahr eine neue rechtsverbindliche Version heraus. Seit dem 1. Januar 2019 ist die vom DIMDI herausgegebene ICD-10-GM Version 2019 für die Verschlüsselung verbindlich.12
Darüber hinaus gibt es in Deutschland ein alphabetisches Verzeichnis zur ICD-10-GM, den sogenannten Diagnosenthesaurus.
Für verschiedene Fachbereiche (Pädiatrie, Neurologie) existieren Spezialausgaben. Für die Todesursachenverschlüsselung gilt in Deutschland weiterhin die jeweils aktuelle ICD-10-WHO-Version, seit dem 1. Januar 2016 die Ausgabe 2016.13
In Deutschland kann der ICD-10-Schlüssel im ambulanten Bereich durch einen angefügten Buchstabencode ergänzt werden:

• Sicherheit:
• A = Ausschluss einer solchen Erkrankung
• G = gesicherte Diagnose
• V = Verdacht auf
• Z = symptomfreier Endzustand nach einer Erkrankung
• Lokalisation:
• R = rechts
• L = links
• B = beidseits

Nach den Abs. 1 und Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch sind in Deutschland Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten und Krankenhäuser zur Diagnoseverschlüsselung nach ICD verpflichtet. Wurde dies in der Anfangszeit meist durch Ärzte gemacht, wird diese Aufgabe heute auch von Kodierfachkräften wahrgenommen. Aus dem ICD- und dem OPS-Code wird eine Diagnosis Related Group (DRG, Diagnosebezogene Fallgruppe) errechnet, so dass eine fall- und diagnosebezogene Abrechnung möglich wird. Die ICD sind zusammen mit der OPS-Verschlüsselung für Krankenhäuser Grundlage des DRG-Systems, das 2003 als Berechnungsgrundlage für die Leistungsvergütung in Deutschland eingeführt wurde. Ziel dieses neuen Systems ist es, trotz zunehmender Belastung des Gesundheitswesens durch die demographische Entwicklung eine Steuerungsmöglichkeit der Kostenentwicklung zu erhalten.
Für die systematische EDV-verträgliche Klassifikation existiert die auf XML basierende Markup-Sprache ClaML.

Aufbau

Die ICD-10 ist ein einachsiges und monohierarchisches Klassifikationssystem und liegt in drei Bänden vor:

• Band I: Systematisches Verzeichnis
• Band II: Regelwerk
• Band III: Alphabetisches Verzeichnis

Sie gliedert sich in:

• eine dreistellige allgemeine Systematik (zum Beispiel A95: Gelbfieber)
• eine vierstellige ausführliche Systematik (zum Beispiel A95.0: Buschgelbfieber)
• gelegentlich fünfstellige Verfeinerungen (zum Beispiel M23.31: Sonstige Meniskusschädigungen, vorderes Kreuzband oder Vorderhorn des Innenmeniskus)

Diese "untergeordneten fünfstelligen Schlüsselnummern" dürfen im ambulanten Bereich trotz des dadurch entstehenden Informationsverlustes durch die "übergeordneten vierstelligen Schlüsselnummern" ersetzt werden.14 Dort spricht man vom sogenannten Fünfsteller.
Die Notation ist alphanumerisch. Die erste Stelle ist ein Buchstabe, die Stellen zwei bis fünf enthalten Ziffern. Die vierte Stelle ist von der dritten Stelle durch einen Punkt abgetrennt. Dieser Punkt muss im Schriftwechsel mit der Deutschen Rentenversicherung weggelassen werden.
Die Bereiche U00–U49 bzw. U50–U99 sind für Erweiterungen oder Forschungszwecke reserviert. Die ICD-10 enthält:

• 22 Krankheitskapitel
• 261 Krankheitsgruppen (zum Beispiel E10–E14: Diabetes mellitus)
• 2.037 dreistellige Krankheitsklassen (Kategorien) (zum Beispiel E10.-: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes])
• 12.161 vierstellige Krankheitsklassen (Subkategorien) (zum Beispiel: E10.1: Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] mit Ketoazidose)

Die Einteilungs-Kriterien wechseln zwischen Topographie, Ätiologie und Pathologie.
Die Klassifikation selbst hat keine temporalen oder dynamischen Aspekte, sondern umfasst lediglich eine Beschreibung zeitinvarianter Merkmale.15 Das systematische Verzeichnis enthält eine Zusatzklassifikation (M-Achse), mit der Neubildungen histologisch klassifiziert werden können. Hierbei handelt es sich um einen sechsstelligen Schlüssel, der mit dem Buchstaben „M“ beginnt. Darauf folgen vier Ziffern zur Codierung der Neubildung, gefolgt von einem Schrägstrich (/) und einer Ziffer zur Codierung des pathologischen Verhaltens (zum Beispiel: M8051/3: verruköses Karzinom o. n. A.). Der Aufbau der M-Achse entspricht weitgehend der Klassifikation nach ICD-O bzw. nach SNOMED.

Krankheitskapitel

Doppelklassifikation

Einige Erkrankungen werden in ICD-10 mit einer Doppelklassifikation abgebildet. Die primäre Einteilung erfolgt nach der Ätiologie, die sekundäre nach der Organmanifestation. In der Systematik wird der Primärschlüssel mit einem Kreuz (+) abgebildet, der Sekundärschlüssel mit einem Stern (

• ). Diese Notation wird als Kreuz-Stern-System bezeichnet.

Beispiel: Der ICD-10-Code A17.0+ (tuberkulöse Meningitis) ist bezüglich der Ätiologie eine Infektionskrankheit, und bezüglich der Organmanifestation eine Krankheit des Nervensystems (G01

• ).

Beispiel: Ein Augenarzt, der eine diabetische Retinopathie behandelt und nicht die Grunderkrankung (Diabetes mellitus), ist vorrangig am klinischen Sekundärschlüssel interessiert:

• Ätiologie: E10.30+ Diabetes mellitus Typ I mit Augenkomplikation, nicht als entgleist bezeichnet.
• Organmanifestation: H36.0* Retinopathia diabetica.

Die Kreuz-Notation wird für statistische Zwecke verwendet. Die Stern-Notation hat einen größeren klinischen Bezug und wird u. a. für die Leistungsverrechnung verwendet.

Kritik

In Deutschland hätte bereits 1996 die vertragsärztliche Abrechnung ausschließlich auf Basis der Verschlüsselung nach ICD-10 erfolgen sollen. Nach massivem Widerstand aus der Ärzteschaft wurde die ICD-10 zunächst als freiwillige Option eingeführt, die Verwendung einer überarbeiteten Version ist seit 2000 Pflicht.
Hauptkritikpunkte an der ICD sind:15

• Es wurde befürchtet, dass durch datentechnische Auswertungsverfahren die ärztliche Schweigepflicht ausgehöhlt werden könnte („gläserner Patient“).
• Durch die Möglichkeit einer maschinellen Auswertung der Abrechnungsdaten solle die ärztliche Tätigkeit in unzulässigem Maß transparent und kontrollierbar gemacht werden („gläserner Arzt“).16
• Die Gliederung entspricht nicht medizinischen oder praktischen Gesichtspunkten, sondern folgt lediglich statistischen Erfordernissen. So werden etwa unter K alle Krankheiten des Verdauungssystems zusammengefasst (von den Zähnen bis zum Darmausgang), die in der ärztlichen Praxis ganz verschiedene Fachgruppen betreffen. Andererseits fehlen dort wichtige gastrointestinale Krankheiten wie Karzinome, die allgemein unter C eingeordnet sind.
• Die nationalen Anwendungen der ICD sind unvollständig. So waren zeitweise in der Bundesrepublik Deutschland Codes ausgeschlossen. Die internationale Vergleichbarkeit von Krankheitsursachen ist damit eingeschränkt.
• Die Verwendung mancher Diagnosen, speziell unter Z, könnte eine unzulässige Offenlegung der persönlichen Situation und Umgebung des Patienten sein, z. B. Angaben über Einflüsse aus dem familiären oder beruflichen Umfeld.
• Nicht jede Symptomatik entspricht einem Krankheitsbild nach ICD; das erschwert dem Arzt klare Angaben, wenn zunächst kein Krankheitsbild hundertprozentig passt.
• Auch unter statistischen Gesichtspunkten ist die ICD fragwürdig, weil sie nicht klar zwischen Diagnosen und Symptomen unterscheidet. (Hämaturie [ICD-10: D68.3] ist ein Symptom, das verschiedene Ursachen haben kann. Dies führt zu Ungenauigkeit, weil formal immer das Symptom und die Ursache codiert werden sollten, aber in der Praxis selten beides codiert wird.)

Des Weiteren wird kritisiert, dass ICD zur Pathologisierung von Homosexualität, Bisexualität (1990 aus ICD-9 gestrichen) und Transsexualität (Streichung aus ICD-11 vorgesehen) beitrug oder noch beiträgt. Frankreich verbot daher per Dekret die Einstufung transsexueller Menschen unter F64.0 als Stigmatisierung und Diskriminierung.
Der Europarat hat in seiner Resolution 2048 vom 22. April 2015 für die rechtliche und soziale Gleichstellung von Transpersonen17 die 47 Mitgliedsstaaten unter anderem dazu aufgefordert, alle Einstufungen als geistige Störungen in nationalen Klassifikationen zu streichen und die Streichung auch bei der WHO zu fordern.18 Das Europaparlament hatte bereits 2011 die Europäische Kommission und die WHO aufgefordert, Störungen der Geschlechtsidentität von der Liste der psychischen und Verhaltensstörungen zu streichen und in den Verhandlungen über die 11. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) eine nicht pathologisierende Neueinstufung sicherzustellen.19

Weblinks

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

• [https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/ Offizielle Seite zur ICD-10-GM]
• [https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2019/ ICD-10-GM-Version 2019 mit Kodesuche]
• [https://www.kbv.de/media/sp/Wesentliche_Kode_Aenderungen_ICD_10_GM_2019.pdf ICD-10-GM 2019 Wesentliche Änderungen im Überblick – Informationsmaterial zur Anpassung an die Jahreversion 2019]
• [https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/downloads/ DIMDI Downloads im Bereich Klassifikationen], Kassenärztliche Bundesvereinigung, PDF 2,4 MB
• Kopien der DIMDI-Datenbank:
• [http://bmg.gv.at/cms/home/attachments/8/6/4/CH1166/CMS1128332460003/icd-10_bmg_2014_-_systematisches_verzeichnis.pdf ICD-10 BMG-Version 2014 Systematisches Verzeichnis] (PDF) – Österreichische Version des ICD-10 (2014, Bundesministerium für Gesundheit)
• [http://icdscout.de/ ICD-Scout] – Ermöglicht eine Volltextsuche im systematischen und alphabetischen Verzeichnis des ICD-10-GM
• [http://icdops.inttec.eu/ Deutsche Suchmaschine für ICD-Diagnosen und OPS-Therapien] – Leistungsstarke Suchmaschine für ICD-10 und OPS Codes/Schlüssel bzw. deren Klartexte
• [http://www.clinical-coding.eu/app/Webgrouper Semantische Suchmaschine für ICD- und OPS-Codes] – Semantische Suchmaschine für ICD- und OPS-Codes; inklusive Ableitung der entsprechenden DRGs

Suchmaschinen

• [http://www.icd-code.de/ ICD-Code.de (ICD-10-GM und OPS Suche)]
• [http://de.symptomed.com/diagnose Deutsche Suchmaschine für ICD-10 Diagnosen]

Weltgesundheitsorganisation (WHO):

• [http://www.who.int/classifications/icd/en Offizielle Homepage der ICD (englisch)]
• [http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ Offizielle Online-Version des ICD-10 (englisch)]
• [https://icd.who.int/dev11/l-m/en ICD-11 Beta Draft] – Offizieller Entwurf für die Neufassung der ICD

Einzelnachweise

1 http://www.who.int/classifications/icd/revision/icdprojectplan2015to2018.pdf WHO releases new International Classification of Diseases (ICD-11)., News Medical, abgerufen am 19. Juni 2018.
2 Rüdiger Meyer, Arne Hillienhof: ICD-10: WHO stellt neuen Diagnoseschlüssel vor Deutsches Ärzteblatt 2018, Jahrgang 115, Heft 26 vom 29. Juni 2018, Seite A-1278 / B-1076 / C-1068, https://www.aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=16&aid=198859&s=ICD online
3
4 Michael Linden. Krankheit und Behinderung – Das ICF-Modell. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. [Ohne Jahr]. S.29–35.
5 Hans-Ulrich Wittchen. Klinische Psychologie & Psychotherapie. [Ohne Ort]. Springer. [Ohne Jahr]. S.40–42. ISBN 978-3-642-13017-5.
6 Isabel dos Santos Silva: Cancer Epidemiology: Principles and methods International Agency for Research on Cancer, Lyon, Frankreich 1999, ISBN 92-832-0405-0
7
8
9 https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-who/ Übersicht ICD-10 der WHO
10
11
12
13 https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-who/historie/versionsverlauf/ ICD-10-WHO – Versionsverlauf In: dimdi.de.
14 ICD-10-GM 2010 Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, Köln 2010, S. LXXI.
15 DL. Jones: Classification of velopharyngeal status in speakers with cleft palate. The relationship between temporal aspects of oral-nasal balance and classification of velopharyngeal status in speakers with cleft palate. In: Cleft Palate Craniofac J., 2000 Jul, 37(4), S. 363–369, PMID 10912715.
16 Kurt Kieselbach: https://www.welt.de/print-welt/article577968/Der-glaeserne-Patient-wird-zum-Zankapfel.html Der „gläserne Patient“ wird zum Zankapfel. In: Die Welt, 22. Juli 1999.
17 http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/X2H-Xref-ViewPDF.asp?FileID=21736&lang=en Resolution 2048 (2015): Discrimination against transgender people in Europe PDF. Abgerufen am 2. Mai 2015.
18 Christina Laußmann: http://blog.aidshilfe.de/2015/04/23/historische-resolution-fuer-die-rechte-von-trans-personen-verabschiedet/ Historische Resolution für die Rechte von Trans*-Personen verabschiedet. Deutsche Aids-Hilfe, 23. April 2015.
19 http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P7-TA-2012-0500+0+DOC+XML+V0//DE&language=DE Entschließung des Europäischen Parlaments vom 12. Dezember 2012 zur Lage der Grundrechte in der Europäischen Union (2010–2011) (2011/2069(INI)), Sexuelle Ausrichtung und Geschlechtsidentität, Empfehlung Nr. 98.